SUBJEKTIV VISUS- OCH REFRAKTIONSBESTÄMNING

Visus eller synskärpa är ögats upplösningsförmåga under bästa möjliga kontrastförhållanden.

Viktigt. Vid subjektiv visusbestämning hos barn ska man komma ihåg att det är mycket viktigt att varje öga undersöks för sig och att man noga ser till att det andra ögat verkligen är övertäckt. Barn vill gärna "fuska".

Upp till 2 år

Det finns inga optimala syntest för denna åldersgrupp. Man använder sig av preferential looking hos de yngre och LH test hos de äldre in denna åldersgrupp.

2-4 år

Här använder man framförallt symboltester t ex Ffooks på fem meters testavstånd (X:4). Den består av tre tecken: kvadrat, cirkel och triangel. Barnet får dessa tre symbolmallar i handen och undersökaren visar symbolerna i olika storlek. När barnet känner igen symbolen i boken så räcker det upp motsvarande symbol. Istället för Ffooks används nu oftare LH symbol-testet som kan utföras på det lämpligare testavståndet tre meter. Symbolerna föreställer äpplen, hus, fyrkant och cirkel.

X:4

4-6 år

Här används s k Sheridan-Gardiner test (X:5). Barnet får en schablon med sju bokstäver (optotyper) H, X, T, U, V, A, 0. Syntavlan visar enbart dessa sju tecken. Testavståndet är fem meter. Undersökaren pekar på en bokstav på syntavlan. Om barnet känner igen bokstaven pekar det ut den på schablonen. Ett något förenklat Sheridan-Gardner test är det sk HVOT testet som består av dessa fyra bokstäver, testavståndet är tre meter.

X:5

Snellens E test är ett något äldre, men fortfarande använt, test som lämpar sig för barn över fyra år (och för analfabeter). På en syntavla finns bokstaven E i olika storlekar och lägen. Undersökaren pekar på ett E-tecken och barnet visar med hjälp av en trämodell bokstavens läge.

LH testet kommer fortfarande till användning även hos dessa barn.

Vuxna (och barn som kan läsa)

Refraktionering enligt Donders

Med detta test bestäms den statiska refraktionen, dvs refraktionen i ackommodationsvila. Testavståndet är fem meter.

Följande undersökningshjälpmedel behövs:

> 1) En bokstavstavla, väl upplyst. (X:6) Använd en med tolv rader, första raden motsvarar visus 0.1, den tionde raden 1.0, den elfte och tolfte motsvarar 1.5 resp 2.0.

> X:6

> 2) Provglasbåge som kan anpassas till patientens individuella huvud- och ansiktsform: med justerbara skalmar, linshållare som är vridbara runt synaxeln och kan inställas till pupillavståndet samt en anordning som kan höja och sänka bågen.

> 3) Provglaslåda med plus-, minus- och cylinderglas i lämpliga steg, samt svaga prismaglas, stenopeiskt hål, svart skiva för ocklusion och korscylinder.(Eller en foropter - en apparat i vilken alla nödvändiga linser är inbyggda. Används framförallt hos optiker.)

Man prövar alltid ett öga i taget, börja med det högra, täck för det andra ögat med en svart skiva, ett matt glas eller ett kraftigt plusglas (t ex +10)

Sfärisk refraktionering

Bestäm först synskärpan utan korrektion därefter den sfäriska refraktionen.

Om patienten kan läsa 1,0 (eller bättre) okorrigerat är han antingen emmetrop (parallella strålar fokuseras i ackommodationsvila precis på retina, X:7 A) eller hyperop (parallella strålar fokuseras i ackommodationsvila bakom retina, X:7 C) och ackommoderar. Däremot är patienten inte myop (parallella strålar fokuseras framför retina X:7 B), ackomodation skulle flytta fokus ännu längre bort från hornhinnan. Sätt +0,5 framför ögat (på baksidan av provglasbågen). Om visus sjunker till omkring hälften föreligger emmetropi. Påverkas inte visus av plustillägget är patienten hyperop. Öka plustillägg i + 0,5 steg tills det sista + 0, 5 glaset minskar visus till cirka 0,4-0,6. Graden av hyperopi är således det högsta plusvärdet (före det sista +0,5 glaset).

X:7

Om patienten inte kan läsa 1,0 utan korrektion så föreligger antingen en hyperopi som inte kan förbättras genom ackommodation eller en myopi (X:7 B).

Pröva med +0,5 tillägg, förbättras visus rör det sig om en hyperopi. Fortsätt då enligt ovan. Försämras visus med plustillägget föreligger en myopi (X:7 B), addera nu minusglas i -0,5 steg tills man med det svagaste minusglas når normal synskärpa.

Viktigt: Glöm aldrig att avsluta refraktioneringen med addition +0,5 (X:8). Visus ska sjunka till cirka hälften och den sist använda glas-styrkan (alltså före det sista +0,5 tillägget) är den rätta refraktionen.

X:8

Om man inte når full visus med sfäriska glas kan det finnas astigmatism och/eller ett organiskt fel t ex mediegrumling, sensorisk defekt etc.

Astigmatism

Astigmatism refraktioneras med plus- eller minuscylinderglas. Cylinderglas har en icke brytande meridian i 0° och en maximalt brytande meridian i 90°. Cylinderglasets icke brytande meridian är märkt med ett streck.

Bestäm med keratometern (Javal-Schiötz) både graden och läget av den korneala astigmatismen. Sätt in det valda minuscylinderglaset i ett läge som motsvarar den svagaste brytande korneameridianen.

Finjustera positionen och styrkan med hjälp av patienten som själv får snurra cylinderglaset i rätt läge, och med hjälp av en korscylinder. Korscylinder är ett runt ± 0,25 (eller 0,5) cylinderglas med ett skaft. Genom rotation av skaftet kring dess längsaxel kan man snabbt addera eller subtrahera en kvartsdioptri i samma position (X:9).

X:9
X:10

Exempel på ett slutligt refraktionsresultat: SH = 0,4 ok, add - 1. 0 komb. med -0. 5 i 10°= 1.0.

Det betyder att synskärpan i det högra ögat (SH) är okorrigerad (ok) 0,4 efter addition (add) av -1.0 (sfärsiskt glas) kombinerat med ett -0,5 cylinderglas i 10° uppnås full synskärpa. Efter refraktionering av varje öga separat testas båda ögonen tillsammans. Avsluta refraktioneringen med "+0,5 provet" för båda ögonen.

Om man inte når full visus kan man testa synen med ett stenopeiskt hål (svart skiva med centralt hål X:10). Synskärpan förbättras inte om patienten är emmetrop (X:11 A), fullkorrigerad eller om det finns en synnedsättning pga en sensorisk defekt. Om det rör det sig om ett underkorrigerat refraktionsfel (X:11 B,C) eller måttlig mediegrumling får man däremot en förbättring av visus.

Viktigt: Kan med bästa möjliga glas normal synskärpa inte erhållas har undersökaren skyldighet att leta efter orsaken till synnedsättningen.

X:11

Visusbestämning när patienten inte kan läsa översta raden på syntavlan på 5 m avstånd.

Kan patienten inte ens läsa översta raden på syntavlan med bästa möjliga glaskorrektion, så måste synskärpan testas på andra sätt.

Man kan t ex flytta syntavlan närmare patienten tills den första raden kan uppfattas. Läser patienten t ex översta raden på ett avstånd av 2,5 m är visus 0,05.

Fingerräkning

Man håller upp fingrar mot svart bakgrund framför patienten. Börja med ett testavstånd av 0,5 m. Om patienten kan räkna antalet fingrar ökas avståndet i 0,5 m steg (X:12).

X:12

Resultatet, t ex fingerräkning (FR) 2 m, anger att patienten kan räkna antalet uppvisade fingrar på upp till ett avstånd av 2 m. Kan patienten inte urskilja fingrar så testar man handrörelser.

Handrörelse

Man rör handen framför ögat och noterar handrörelse (HR) ad oculi (= vid ögat) om patienten kan registrera den (X:13). Är patienten oförmögen att uppfatta även detta syntest prövas perception och lokalisation.

X:13

Perception och lokalisation

Testet utförs helst i ett mörkt rum och på ett öga i taget (observera att det är viktigt att det andra ögat är väl övertäckt). Ögat belyses med en stark ficklampa rakt framifrån, uppifrån, nedifrån, från nasalt och från temporalt. Patienten anger om ljuset syns och den riktning varifrån det kommer (X:14). Uppfattar patienten ljuset och kan lokalisera det, så finns perception (P) och lokalisation (L). Kan patienten enbart uppfatta ljus men inte kan klargöra varifrån det når ögat finns enbart perception (P). Föreligger inte heller P är patienten blind.

X:14

Fel som vanligen görs vid refraktionering och hur de undviks.

Vid refraktionering finner man en större myopi än patienten i verkligheten har. Denna risk är särskilt stor hos barn.

Du har lagt till minusglas utan att kontrollera om patienten ackommoderar. Kom ihåg att yngre har lätt att "ackommodera" genom minusglas och man kan lätt refraktionera fram en falsk myopi. Glöm aldrig "+0,5 provet"!

Undersökning av läsförmåga

Normalt läsavstånd är 30-35 cm. God, icke bländande belysning är viktig (X:15).

Man använder lästavla enligt Jaeger (eller enligt Hedin) med text av olika storlek från det största J 15 till det minsta J 1.

X:15

Man ska alltid försöka förmå patienten att läsa den minsta stilen. Hos yngre med bibehållen ackommodationsförmåga kan detta åstadkommas utan närtillägg till avståndsglas. Hos äldre presbyopa behövs plustillägg upp till + 3,0 (vid normalt läsavstånd av 30 cm). Addera alltid samma närtillägg till båda ögonen. Har patienten en sensorisk defekt, t ex makuladegeneration, kan han ibland bara läsa med starkare närtillägg än +3,0. I detta fall används närtillägget som bildförstorande hjälpmedel och texten måste hållas nära ögonen.

Nästa avsnitt

Föregående avsnitt

Innehåll

E-mail: eye@eye.c.se

© 1997 Rudolph Hahnenberger